所在部门

联系电话

病休时间

    年    月    日至    年    月    日，共    天

休假地点

诊断医院及

医师

请假理由及情况说明

所在部门

意 见

签字（盖章）

                               年     月     日

有关部门

意 见

专任教师到教务处，专职辅导员到学生处签署意见。

 签字（盖章）

                                 年     月     日

人事处

意 见

签字（盖章）

                               年     月     日

所在部门

分管院领导

意 见

签字（盖章）

                                年     月     日

人事处

分管院领导

意 见

签字（盖章）

                               年     月     日

院长审批

意见

签字（盖章）

                               年     月     日